Selasa, 31 Maret 2009

pengkajian pada remaja

PENGKAJIAN PADA ORANG REMAJA

A. Riwayat Kesehatan Orang Remaja
Garis besar di bawah ini merupakan suatu prosedur sistematis untuk melengkapi riwayat perawatan kesehatan:
1. Data biografis
2. Alasan kunjungan (keluhan utama)
3. status kesehatan saat ini
4. Data kesehatan saat ini
5. Status kesehatan sebelumnya
6. Riwayat keluarga
7. Tinjauan ulang system fisiologis
8. Riwayat psikososial
a. . Data Biografi
Nama :
Usia :
Ras :
Suku :
Alamat dan nomor telpon :
Pekerjaan :
Alat transpotasi ke fasilitas perawatan kesehatan, apabila berhubungan:
Deskripsi rumah dan ukuran serta tipe komunitas.

b. Alasan kunjungan :
Suatu pernyataan yang menjelaskan alasan kunjungan klien atau keluhan utama, dituliskan dalam kata-kata klien sendiri.

c. Status kesehatan saata ini
Ringkasan masalah kesehatan utama klien saat ini
Apabila ada penyakit, catat analisis rencana
1. kapan terakhir kali dalam kondisi sehat
2. Tanggal dating masalah
3. Karakter keluhan
4. Sifat awitan masalah
5. Perjalanan masalah
6. Dugaan klien tentang factor yang mempresipitasi masalah
7. Lokasi masalah
8. Hubungan dengan gejala lain tubuh posisi tubuh, dan aktivitas
9. Pola masalah
10. Upaya klien untuk mengobati
11. Kemampuan koping
d. Data kesehatan saat ini
Obat-obatan yang digunakan saat ini
1. Tipe (resep, obat-obatan yang di jual bebas, vitamin, dll)
2. Diresepkan oleh siapa saja
3. Kapan pertama kali diersepkan
4. Jumlah perhari
5. Masalah
e. Alergi (deskripsi agens dan reaksi yang muncul)
1. obat- obatan
2. makanan
3. substansi kontak
4. factor-faktor lingkungan
f. Pemeriksaan terakhir (dokter/klinik, temuan, nasehat, intruksi)
1. fisik
2. gigi
3. penglihatan
4. pendengaran
5. EKG
6. radiografi dada
7. pap smear (untuk wanita)
8. tes tuberculin interdemal
g. Status imunisasi ( tanggal, atau tahun imunisasi terakhir)
1. Tetanus
2. Gondongen
3. Rubella, rubeola
4. Polio
5. Influenza
6. Hepatitis B
7. Cacar air
8. Penyakit lympe
h. Status kesehatan lampau
Walaupun setiap hal berikut di tanyakan secara terpisah, pemeriksa harus membuat ringkasan dan mencatat data secara kronologis.
Penyakit pada masa kanak-kanak,robeolo, rubella, gondongan, pertusis, demam scarlet, cacar air, sakit tenggorokan yang diakibat kan bakteri streptokokus.
Penyakit kronik atau penyakit yang serius: demam scarlet, diabetes, masalah ginjal,
Kecelakaan atau cedera serius: cedera kepala, fraktur, luka bakar, trauma lain.
Rawat inap: deskripsi rawat inap, meliputi alasan masuk, lokasi, pembeeri perawatan utama, durasi.
Operasi: apa, dimana, kapan, mengapa, oleh siapa.
Kesehatan emosi: masalah lampau, bantuan yang dicapai, pemberi dukungan.
B. Riwayat keluarga
keluarga meliputi kakek- nenek, dari ayah ibu klien, orang tua, bibi, paman, anggota keluarga lain. Pertanyaan harus mencangkup survey berikut:
Penyakit alzeimer penyakit mental
Kanker kelambatan perkembangan
Diabetes alkoholisme
Penyakit jantung penyakit endokrin
Hipertensi anemia sel sabit
Epilepsy penyakit ginjal
C. Tinjauan ulang system fisiologis
Tujuan komponen dan dasar ini ialah untuk mengumpulkan informasi tentang bagian-bagian atau system- system tubuh dan fungsinya. Umum- tercermin dari deskripsi terdahulu mengenai status kesehatan saat ini
1. pola keletihan
2. olahraga dan toleransi
3. riwayat demam pengeluaran keringat, apabila ada
4. frekuensi flu, infeksi atau penyakit
5. kemampuan untuk melakukan aktivitas kegiatan sehari- hari
6. riwayat episode kelemahan, apabila ada

a. Nutrisi
1. Berat rata-rata, maksimum, dan minimum klien selama satu bulan, satu tahun, dan lima tahun terakhir
2. Riwayat peningkatan atau penurunan berat badan (dalam hitungan waktu): khusus untuk mengubah berat badan
3. sebuah daftar untuk diisi sebelum kunjungan dilakukan)
4. praktek keagamaan atau budaya tentang asupan makanan
5. nafsu makan saat ini
6. devisiasi ekstrem dalam aktivitas fisik yang akan mempengaruhi nafsu makan (misalnya pengaruh atletik atau mobilisasi)
7. individu yang membeli atau menyiapkan makanan
8. Individu yang biasa makan bersama klien
9. ketersedian uang untuk membeli makanan yang disukai
10. status tentang kemapuan klien untuk mengunyah, kondisi gigi atau gigi palsu
11. evaluasi diri klien tentang status klien
b. Intergumen
1. Kulit
a) penyakit kulit, masalah, lesi (luka ,memar, ulkus)
b) pertumbuhna kulit, tumor massa
c) kekeringan, pengeluaran keringat dan bau yang berlebihan
d) perubahan pigmentasi atau perubahan warna
e) pruritus(gatal)
f) perubahan tekstur
g) perubahan suhu
2. Rambut
a) perubahan jumlah tekstur karakter
b) alopesia (kerontokan rambut)
c) penggunaan pewarna rambut
3. Kuku
Perubahan penampilan, perubahan tekstur
4. Kepala
a) nyeri kepala (karakteristik, termasuk frekuensi, tipe, lokasi, durasi, cara perawatan)
b) trauma signifikan masa lampau
c) pusing
5. Mata
a) Rabas (karakteristik)
b) Riwayat infeksi, frekuensi, terapi
c) Pruritus
d) laksimasi (pengeluaran air mata yang berlebihan)
e) nyeri di bola mata
f) bengkak di sekeliling mata
g) sensasi yang tidak lazim
h) perubahan penglihatan
i) kesulitan membaca
j) gangguan aktivitas sehari-hari
6. Telinga
a) nyeri (karakteristik)
b) serumen
c) infeksi
d) vertigo
e) berdenging dan suara retak
f) kebiasaan perawatan
g) penggunaan peralatan prostetik
7. Hidung, nasofaring, dan
a) rabas (karakteristik)
b) epistaksis
c) alergi
d) nyeri di anus
e) tetesan cairan yang keluar dari dalam hidung
f) bersin-bersin
g) kemampuan penciuman secara umum sinus paranasal
8. Mulut dan Tenggorokan
a) luka tenggorok (karakteristik)
b) lesi di lidah atau di mulut
c) perdarahan gusi
d) suara serak
e) perubahan suara
f) penggunaan peralatan prostetik (gigi palsu)
g) kesulitan menelan
h) kesulitan mengunyah
9. Leher
a) nyeri tekan
b) pembengkakan masa
10. urinary
a) nokturia
b) nyeri suprapubis
c) pengeluaran urine berupa tetesan atau inkontinensia
d) poliuria ( ekskresi urine berlebihan)
e) oliguria (penurunan haluaran urine)

11. genetalia
a) umum
1) lesi
2) bau
3) nyeri, rasa terbakar, pruritis
b) pria
c) praktek pemeriksaan mandiri penis dan skrotum
d) wanita
1) riwayat menstrulasi
2) aminore
3) menoragia
4) dismenore
12. Muskuluskuletal
a) otot
1) kedutan
2) kram
3) nyeri
4) kelemahan
b) ekstremitas
1) deformitas
2) kesulitan berjalan atau koordinasi
3) gangguan dalam aktivitas sehari-hari
4) barjalan (jumlah per hari )
c) tulang dan sendi
1) nyeri sendi
2) kekakuan
3) gangguan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
d) punggung
1) riwayat cidera punggung
2) gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
13. Sistem saraf pusat
a) riwayat penyakit system saraf pusat
b) episode pingsan
c) kejang
1) karakteristik
2) obat-obatan
d) perubahan kognitif
1) disorientasi
2) fobia
3) halusinasi
e) cara berjalan motorik
1) gerakan koordinasi
2) alaksia-masalah keseimbangan
f) sensorik
1) parastesik
2) perubahan-perubahan lain

14. Endokrin
a) diagnosis status penyakit
b) perubahan pigmentasi/ tekstur kulit
c) intoleransi terhdap panas atau dingin
d) polidipsi ( peningkatan rasa haus )
e) anaroksia
D. Riwayat psikososial
Pernyataan umum mengenai perasaan klien tentang dirinya
Rasa puas atau prustasi dalam hubungan intrpersonal
1. rumah, penghuninya
2. posisi klien dalam keluarga
3. aktivitas di komonitas
4. hubungan di rumah dan di sekolah
E. aktivitas sehari-hari
1. hobby yang signifikan atau metode relaksasi
2. aktivitas dan keterlibatan dalam komonitas
F. pengkajian pola kesehatan funsional ; individu remaja
persepsi kesehatan-pola penatalaksanaan kesehatan
1. riwayat
a. bagaimana kondisi kesehatan secara umum selama ini?
b. Pernahkah mengalami flu selama setahun terakhir? Apabila diperlukan : abses dalam bekerja?
c. Hal-hal paling penting yang anda lakukan untuk tetap sehat? Apakah hal-hal ini menciptakan suatu perubahan pada kesehatan?( sertakan juga obat-obatan tradisional yang digunakan dalam keluarga, apabila diperlukan.) penggunaan rokok,alcohol, obat-obatan,pemeriksaan payudara secara mandiri?
d. Kecelakaan (di rumah, tempat kerja, mengemudi)?
e. Dimasa yang yang lalu, apakah mudah untuk menggikuti program dokter atau perawat?
f. Apabila diperlukan : menurut anda ,apa yang menyebabkan penyakit ini? tindakan yang di lakukan saat gejala di rasakan ? hasil dari tindakan yang anda ambil?
g. Apabila diperlukan :hal-hal yang penting bagi anda dalam perawatan kesehatan anda?
2. pemeriksaan
a. penampilan kesehatan secara umum
G. Pola metabolik-nutrisi
1. Riwayat
a. Asupan makanan khas tiap hari.(uraikan) Suplemen (vitamin,jenis kudapan)
b. Asupan minuman harian yang khas (uraikan)
c. Penurunan atau peningkatan berat badan (jumlah) penurunan atau peningkatan tinggi badan.(jumlah)
d. Nafsu makan
e. Makanan atau makan: ketidak nyamanan menelan? Pembatasan diit.
f. Mengalami proses penyembuhan dengan mudah atau sulit?
g. Masalah-masalah kulit: lesi, kekeringan?
h. Masalah-masalah dengan gigi?
2. Pemeriksaan
a. Kulit : tulang-tulang yang menonjol ? lesi perubahan warna ? kelembapan .
b. Membran mukosa oral : warna,kelembapan, lesi.
c. Gigi : penampilan umum sejajaran gigi tiruan ? rongga? Gigi yang tanggal ?
d. Berat dan tinggi badan saat ini.
e. Suhu tubuh.
f. Pemberian makan perenteral atau intravena (spesifik)
H. Pola eliminasi
1. Riwayat
a. pola eliminasi fekal. (deskripsikal) frekuensi? Karakter? Tidak nyamanan? Masalah dalam pengontrolan? Penggunaan laksatif dan sebagainya?
b. pola eliminasi urine.(deskripsikan) frekuensi? Masalah dalam pengontrolan?
c. pengeluaran keringat yang berlebihan? Masalah bau badan?
d. drainase rongga tubuh, pengisapan dan sebagainya( spesifikkan)
2. pemeriksaan
Apabila diindentifikasikan : periksa ekskrea atau drainase dan konsisensi warna
I. Pola latihan aktivitas
1. Riwayat
a. energi yang cukup untuk melakukan aktivitas yang diinginkan/ dibutuhkan?
b. Pola latihan?tipe? regularitas?
c. Aktivitas di waktu luang? Anak: aktivitas bermain?
d. Kemampuan yang dimiliki( kode untuk singkatan) untuk:
Makan Berbelanja
Mandi Memasak
Toileting Perawatan rumah
Mobilitas Mobilitas
Tempat tidur Secara umum
Berpakaian Berhias
Kode level fungsional:
Level 0: perawatan diri penuh
Level 1: membutuhkan penggunaanperalatan atau sarana
Level 2: membutuhkan bantuan atau supervise dari orang lain
Level 3: membutuhkan bantuan atau supervise dari orang lain dan peralatan dan sarana
Level 4: bergantung dan tidak berpatisipasi
2. Pemeriksaan
a. kemampuan demonstrasikan (kode terteradi atas) untuk:
b. cara berjalan – postur – bagian tubuh yang tidak ada?(spesifikan)
c. rentang pergerakan ( sendi) – kekuatan otot
d. genggaman tangan – apakah dapat mengangkat sebatang pensil?
e. Nadi (frekuensi) – irama – bunyi napas
f. Pernapasan – (irama)- bunyi napas
g. Tekanan darah
h. Penampilan umum( berhias, hygiene, tingkat energi
J. Pola istirahat tidur
1. Riwayat
a. Secara umum istirahat dengan cukup dan siap untuk melakukan aktivitas sehari-hari setelah tidur
b. Masalah untuk memulai tidur? Alat Bantu? Mimpi ( mimpi buruk) terjaga dini?
c. Periode relaksasi- istirahat?
2. Pemeriksaan
a. apabila diperlukan: observasi pola tidur
K. Pola persepsi- kognitif
1. Riwayat
a. kesulitan pendengaran? Penggunaan alat Bantu dengar?
b. Penglihatan? Menggunakan kaca mata? Terakhir kali di periksa? Kapan terakhir di ganti?
c. Adakah perubahan dalam daya ingat akhir- akhir ini?
d. Adakah keputusan penting yang mudah/ sulit untuk ditetapkan?
e. Cara termuda bagi anda untuk mempelajari berbagai hal adalah kesulitan
f. Adakah rasa tidak nyaman? Nyeri? Apabila sesuai: bagaimana anda mengatasinya?
2. Pemeriksaan
a. orientasi
b. mendengar bisikan?
c. Membaca cetakan huruf di Koran
d. Menangkap ide dan pertanyaan ( anstrak, konkret)?
e. Bahasa yang digunakan
f. Tingkat kosakata. Rentang perhatian
L. Pola konsep diri- persepsi diri
1. Riwayat
a. Bagaimana anda mendeskripsikan diri anda? Pada banyak kesempatan, apakah anda merasa diri sendiri dalam keadaan baik ( tidak terlalu baik)?
b. Perubahan pada tubuh anda atau hal- hal yang dapat anda lakukan? Apakah hal tersebut masalah bagi anda?
c. Perubahan dalam cara anda mempersepsikan diri dan tubuh anda( sejak timbul penyakit)
d. Hal- hal yang sering kali membuat anda marah? Merasa terganggu? Ketakutan? Cemas?
e. Pernah merasa hilang harapan?
2. Pemeriksaan
a. Kontak mata, rentang perhatian (distraksi)
b. Pola bicara dan suara. Postur tubuh
c. Gugup (5) atau rileks(1): nilai dari 1 sampai 5
d. Asertif (5) atau pasif (1) nilai dari 1 sampai 5
M. Pola hubungan- peran
1. Riwayat
a. Hidup sendiri? Keluarga? Struktur keluarga (diagram)?
b. Apakah ada masalah keluarga yang sulit anda tangani (keluarga inti/ besar)?
c. Keluarga atau orang lain yang bergantung kepada anada untuk hal- hal tertentu? Bagaiaman mengatsinya
d. Apabila di perluukan: apa perasaan keluarga/ orang lain tentang penyakit/ rawat inap?
e. Apabila di perlukan: masalah dengan anak-anak?kesulitan dalam mengurus anak?
f. Terrlibat dalam kelompok social?teman dekat? Merasa sering sendiri( frekuensi)?
g. Hal- hal yang secara umum berlangsung dengan baik di tempat kerja (di sekolah)?
h. Apabila diperlukan: pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan?
i. Merasa bagian dari lingkungan tempat tinggal anda atau merasa ter isolasi?
2. Pemeriksaan
a. interaksi dengan anggota keluarga atau individu lain (apabila ada)
N. Pola reproduksi- seksualitas
1. Riwayat
a. apabila sesuai dengan usia dan situasi: atas puas terhadap hubungan seksual? Perubahan?masalah?
b. apabila diperlukan: penggunaan kontrasepsi? Masalah?
c. Wanita kapan mulai mengalami menstruasi: periode menstruasi terakhir masala-masalah menstruasi? Para? Grapida?
2. Pemeriksaan
a. tidak ada, kecuali jika masalah teridentifikasi atau pemeriksaal pelvis merupakan bagian pengkajian fisik yang lengkap
O. Pola toleransi koping- stress
1. riwayat
a. apabkah ada perubahn dasar dalam salah satu atau 2 tahun terakhir ini? Krisis?
b. Sapa yang paling membantu ddalam perencanaan ini? Dapat kah anda temukan dalam saat ini?
c. Tegang dfalam rileks ada banyak kesempatan? Saat tegang, apa yang membantu anda?
d. Penggunaan obat-obatan bius, alcohol?
e. Saat (apabila memiliki masalah besar(masalah apapun) dalam hidup anda, bagaimana anda menangani nya?
f. Pada banyak kesempatan apakah cara terssebut berhasil?
2. Pemeriksaan
Tidak ada
P. Pola keyakinan- nilai
1. Riwayat
a. apabila anda biasa nya memperoleh hal- hal yang ini inginkan dalam hidup? Ada kah rencana penting masa depan?
b. Apakah agama penting dalam hidup anda? Apabila sesuai: apakah agama membantu anda saat timbul masalah
c. Apabila sesuai: apakah keberadaan anda di sini mengganggu praktek keagamaan tertentu?
2. Pemeriksaan: tidak ada
3. Masalah- masalah lain
a. apakah ada hal- hal lain yang belum kita bicarakan yang ingi anda sampaikan?
b. Adakah pertanyaan
Q. Pemeriksaan Fisik Pada Orang Dewasa
Tidak ada cara yang paling benar untuk menyatukan bagian- bagian pemeriksaan fisik sehingga menciptakan hasil akhir berupa proses yang berjalan dengan mudah dan meminimalkan jumlah waktu yang klien butuhkan untuk mengubah posisi sehingga klien dapat menghemat energinya. Berikut adalah suatiu pendekatan yang dianjurkan. Pada kenyataannya, perndekatan ini atau pendekatan lain mungkin memerlukan adaptasi terhadap lingkungan tertentu kondisi atau ketidak mampuan klien
1. Inspeksi umum
Awali inspeksi saat anda menyapa klien, yakni saat pertama kali anda memasuki ruangan, dan perhatikan adanya tanda- tanda distress atau penyakit. Anda dapat melakukan bagian- bagian pemeriksan fisik setiap waktu, selama klien berada dalam pengamatan anda. Tidak ada jedah kosong saat anda bersama dengan pasien, saat pertama kali anda menyapa klien, anda dapat mengkaji kecematan klien dari berbagai hal yang anda temui; kelembapak telapak tangan saat anda menjabat tangan klien anda; cara klien berjalan saat anda kembali ke ruangan; dan matanya, kilauannya, ekspresi emosinya. Semua ini menjadi kontribusi untuk pemeriksaan yang anda lakukan, begitu juga dengan pengkajian berikut:
a. Warna kulit
b. Ekspresi wajah
c. Mobilitas
1) penggunaan alat Bantu
2) cara berjalan
3) duduk, bangkit dari kursi
4) melepaskan jasnya
d. pakaian dan postur
e. pola bicara, gangguan, bahasa asing
f. kesulitan mendengar, alat Bantu
g. tinggi badan dan perawakannya
h. deformitas muskuloskletal
i. masalah penglihatan, alat Bantu
j. kontak mata dengan pemeriksa
k. orientasi, kewaspadaan mental
l. status nutrisi
m. masalah pernapasan
n. orang terdekat lain yang menemani klien
2. Pengukuran
a. Ukur tinggi badan
b. Timbang berat badan
c. Kaji jarak pandang: bagan snellen
d. dokumentasi tanda- tanda vital: suhui, nadi, pernapasan, dan tekanan darah di kedua lengan
3. Kepala dan wajah
a. inspeksi karakteristik kulit
b. inspeksi kesimetrisan dan karakteristik eksternal mata dan telinga
c. inspeksi kongurasi tengkorak
d. inspeksi dan palpasi kulit kepala dan rambut untuk m
e. mengkaji , distribusi, dan kuantitas rambut
f. palpasi tulang- tulang wajah
g. palpasi sendi temporomandibular saat klien membuka dan menutup mulut
h. palpasi region sinus; apabila terdapat nyeri akan lakukan transimulasi
i. inspeksi kemapuan untuk mengelutukkan gigi, menutup mata dengan kuat, mengernyitkan dahi, tersenyum, menegangkan dan mengeluarkan lidah, mengembungkan pipi (saraf cranial V, VII)
j. tes sensasi ringan pada dahi, pipi, dagu (SK V)
4. Mata
a. Pemeriksaan eksternal
1) Inspeksi kelopak mata ,bulu mata, lipatan palpebra.
2) Tentukan kesejajaran alis.
3) Inspeksi skelera, konjungtiva , iris.
b. Skrining rabun jauh : bagan rosenbaum (SK II)
c. Fungsi mata
1) Periksa respon pupil terhadap cahaya dan akomodasi.
2) Lakukan tes menutup-membuka dan rileks cahaya.
3) Periksa gerakan mata ekstraokular (SK II, IV, VI).
4) Kaji lapang pandang ( SK II)
5) Periksa refleks kornea (SK V)
d. Pemeriksaan oftalmoskopik
1) Periksa reflek merah
2) Inspeksi lensa.
3) Inspeksi discus, batas-btas mangkuk, pembuluh darah, permukaan retina, dan vitreus humor.
5. Telinga
a. Inspeksi kesejajaran
b. Inspeksi karakteristik permukaan.
c. Palpasi aurikula.
d. Kaji pendenggaran dengan tes bisikan atau mengamati bunyi detik (SK VIII).
e. Lakukan pemerikesaan otoskopik.
1) Inspeksi kanal.
2) Inspeksi membrane timpani untuk melihat adanya tanda khusus, dermitas,imflamsi.
f. Lakukan tes rinne dan webber.
6. Hidung
a. Perhatikan struktur hidung,posisi septum.
b. Tentukan kepatanan masing-masing lubang hidung.
c. Inspeksi mukosa, septum, turbin dan speculum nasal.
d. kaji fungsi olfaktorius: periksa indra penciuman (SK I).
7. Mulut dan faring
a. Inspeksi bibir, mukosa bukal, gusi, palatum durum dan mole, dasar mulut untuk melihat warna dan karakteristik permukaan .
b. Inspeksi orofaring : catat pilar, anteroposterior ,ovula, tonsil, faringosterior,dan bau mulut.
c. Inspeksi gigiuntuk melihat warna,jumlah, karakteristik permukaannya.
d. Inspeksi lidah untuk melihat warna, jumlah, karakteristik,kesimetrisan, dan gerakannya (SK XII)
e. Tes reflek muntah.
f. Lakukan tes pengecapan
8. Leher
a. Inspeksi untuk melihat kesimetrisan dan lunaknya leher dan tiror
b. Inspeksi untuk melihat adanya distensi vena jigularis
c. Insfeksi dan palpasi rentang pergerakan sendi
d. tes angkat bahu
e. palpasi nadi karotis
f. palpasi posisi trakea
g. palpasi tyroid
h. palpasi nodus limfe
i. auskultasi arteri karotis dan karotis untuk mendengarkan suara yang tidak normal

9. Ekstremitas bagian atas
a. Observasi dan palpasi tangan, lengan, bahu.
b. kaji nadi : radialis dan brakialis
c. Palpasi nodus epitoklear
d. lakukan tes allen

Klien duduk, punggung terbuka
Klien tetap duduk di meja periksa. Gaun ditarik kebawah sampai kepinggang pada pria sehingga seluruh dada dan punggung terbuka, tetapi dada tertutup pada wanita. Pemeriksaan dibelakang klien.
a. Punggung dan dada posterior
1. insfeksi kulit dan konfigurasi toraks
2. inspeksi kesimetrisan bahu perkembangan muskuluskuletal
3. inspeksi dan palpasi scapula dan tulang belakang
4. palpasi dan perkusi sudut kosta vertebra
b. Paru-paru
1. inspeksi pernapasan
2. palpasi untuk melihat ekspansi dan taktil fremitus
3. palpasi nodus-nodus scapula dan subskapula
4. perkusi dada
5. auskultasi secara sistematis mendengar bunyi napas
c. Klien duduk, dada terbuka
Pemeriksa bergerak memutar kedepan klien. Gaun diturunkan kebawah dan pada wanita untuk membuka bagian dada anterior.
d. Dada, paru, dan jantung anterior
1. inspeksi kulit, perkembangan muskuluskeletal, kesimetrisan
2. inspeksipernapasan: postur klien, upaya napas
3. palpasi dinding dada untuk melihat kestabilan, nyeri tekan
4. palpasi prekordium untuk mengkaji adanya getaran, helan nafas, dan pulsasi
5. palpasi dada kiri untuk menentukan lokasi impuls di apek
6. palpasi nodus: infraklaikular, aksila
e. Payudara wanita
1. Inspeksi dalam posisi berikut: lengan klien ekstensi diatas kepala, tangan diletakkan di panggul, kedua telapak tanggan saling tekan didepan dada, tubuh klien tegak kearah depan
2. Palpasi payudara pada semua kuadran,
3. palpasi putting susu
f. Payudara pria
1. Inspeksi payudara dan putting susu untuk melihat kesimetrisan, adanya pembesaran dan karakteristik permukaan
2. Palpasi jaringan payudara

Klien berbaring dengan membentuk sudut 45 derajat
Bantu klien untuk mengambil posisi berbaring dengan membentuk sudut 45 derajat. Pemeriksaan berdiri pada sisi kanan klien
1. Inspeksi dada pada posisi rekumben
2. Inspeksi pulsasi vena jugularis dan ukur tekanan vena jugularis

Klien terlentang dada terbuka
Bantu klien untuk mengambil posisi terlentang. Apabila klien tidak toleran dengan posisi berbaring datar, pertahankan elevasi kepala dengan membentuk sudut 3 derajat. Buka dada sementara abdomen dan ektermitas bagian bawah tetaap tertutup.
a. Payudara wanita
1. Inspeksi payudara
2. palpasi secara sistemati dengan satu lenggan klien diatas kepala dan lengan yang lain disamping tubuhnya
b. Jantung
1. Palpasi dinding dada
2. Auskultasi seara sisitematis

Klien terlentang abdomen terbuka
Klien tetap terlentang. Tutup dada klien dengan menggunakan gaun klien. Atur sehingga area yang terbuka hanya bagian abdomen dari pubis ke epigastrium.
a. Abdomen
1. Inspeksi kerakteristik kulit, kontur, pulsasi, getaran
2. Auskultasi semua kuadran untuk mendengar bising usus
3. Auskultasi aorta, arteri renalis, arteri femoralis untuk untuk mendengarkan bunyi yang abnormal dan bunyi aliran darah didalam vena
4. Perkusi batas-batashati dan perkirakan rentangnya
5. Perkusi garis mid-aksila kiri untuk mengkaji apakah dihasilkan suara redup dilimfa
6. Dengan lembut lakukan palpasi ringan pada semua kuadran
7. Lakukan palpasi dalam pada semua kuadran
8. Palpasi batas kosta kanan untuk mengetahui batas hati
9. Palpasi batas kosta kiri untuk mengetahui letak limpa
10. Palpasi ginjal kiri dan kanan
11. Palpasi garis tengah untuk mengetahui pulsasi aorta
12. Tes refleks abdomen
13. Minta klien untuk mengangkat kepala saat and menginspeksi otot-otot abdomen
b. Area ingualis
1. Palpasi untuk menemukan nodus limfe, denyat atau hernia
c. Genetalia luar pada laki-laki
1. inspeksi penis meatus uretra, skrotum, rambut pubis
2. Palpasi isi skrotum

Klien terlentang tungkai terbuka
Klien tetap posisi terlentang. Atur supaya abdomen dan pubis tertutup gaun, sedangkan ekstermitas bawah terbuka.
d Kaki dan tungkai
1. Inspeksi untuk melihat karakteristik kulit, masa otot, konfigurasi muskuluskuletal
2. Palpasi untuk mengkaji suhu, edema, tekstur nadi,
3. tes rentang pergerakan sendi dan kekuatan jari-jari kaki, kaki, pergelalangan kaki, lutut.
4. Periksa adanya perubahan warna postural
e. Pinggul
1. Palpasi pinggul untuk melihat kestabilanya
2. tes rentang gerak sendi dan kekuatan pinggul

Klien duduk, pangkuan tertutup kain
Bantu klien untuk mengambil posisi duduk. Klien harus memakai gaun dengan kain menutupi pangkuanya.
a. Muskuluskuletal
1. Observasi saat kklien bergerak dari posisi berbaring keposisi duduk
2. Perhatikan koordinasi, penggunaan otot, kemudahan dalam bergerak
b.. Neorologis
1. Tes fungsi sensorik: sensasi tajam dan tumpul pada dahi, daerah sinus, lengan bagian bawah, tangan, tungkai bagian bawah, kaki
2. Tes sensasi getar pada pergelangan tangan dan kaki
3. Tes diskriminasi 2 titik pada telapak tangan, paha dan punggung
4. Streogaosis, grafestesia
5. Tes fungsi motorik halus, koordinasi dan sensasi posisi pada ekstermitas atas
a) Sentuh hidung dengan jari telunjuk secara bergantian
b) Gerakkan ibu jari menyentuh jari yang yang secara bergantian dengan tepat
c) Dengan cepat gerakkan cari telunjuk diantra hidung sendiri dan jari pemeriksa
6. Tes fungsi motorik halus, koordinasi, dan sensasi posisi pada ekstermitas bawah
a) Gerakkan tumit pada tibia tungkai yang berlawanan kearah bawah
b) Secara bergantian dan dengan cepat silangkan kaki diatas lutut
7. Tes refleks tendon dalam dan bandingkan kedua sisi: bisep, trisep, brakoadialis, patella, Achilles
8. Tes refleks babinski

Klien berdiri
Bantu klien untuk mengambil posisi berdiri, pemeriksa berdiri disamping klien
a. Tulang belakang
1. Inspeksi dan palpasi tulang belakang saat klien membungkukan badanya
2. Tes rentang pergerakan sendi
b. Neorologi
Observasi cara berjalan

Klien wajib posisi litotomi
Bantu wanita untuk menggambil posisi litotomi dan tutup tubuh klien dengan cra yang benar. Periksa duduk.
Genitalia eksterna
1. inspeksi lembut pubis, labia, klitoris, muara uretra, muara vagina, dan perineum dan perineal, serta anus.
2. palpasi kelenjar bartholin : pijat-pijat kelenjar skene.
a. Genitalia interna
1. lakukan pemeriksaan dengan spekulum
a. inspeksi vagina dan serviks .
b.kumpulkan pap smear dan specimen lain yang diperlukan .
2. Lakukan palpasi bimanual untuk mengkaji karakteristik vagina, sekvik uterus, dan adneksa.
3. lakukan pemeriksaan retro vagina untuk mengkaji septum retro vagina.
4. Lakukan pemeriksaan rectum.
a. kaji tonus sfingter anus dan karakteristik permukaan .
b.lakukan kultur rectum apabila di butuhkan .
c. perhatikan kareakteristik feses saat jari yang bersarung tangan dimasukkan.

Klien pria, membeungkukan kedepan. Bantu klien pria untuk berposisi menungging di atas meja periksa atau membentuk posisi dada-lutut. Pemeriksa berdiri di balakang klien.
1. inspeksi sakrotoksigeus dan daerah perianal.
2. lakukan pemeriksaan rectum.
a. palpasi tonus sfingter dan karakteristik permukaan.
b. Lakukan pemeriksaan kultur, apabila diperlukan.
c. Catat karaakteristik feses saat jari yang bersarung tangan dikeluarkan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar